出産したとき
正常な出産は病気ではないため健康保険給付の対象になりません。そのかわり、被保険者が出産したときは出産育児一時金が、被扶養者が出産したときは家族出産育児一時金が支給されます。異常出産の場合は病気として健康保険が適用されますが、出産育児一時金も支給されます。
また、被保険者が出産のため会社を休み、給与の支払いを受けなかったときは、出産手当金が支給されます。健康保険で出産とは、妊娠４ヵ月（８５日）以上を経過した後の出産、死産、母体保護のための人工妊娠中絶をいいます。
平成２１年１０月１日より出産育児一時金等に関する制度が変更になりました
緊急の少子化対策の一環として、平成２１年１０月１日から平成２３年３月３１日までの出産について、出産育児一時金等（家族出産育児一時金を含む、以下同じ）の給付額の見直し及び直接支払制度が導入されることになりました。
１．出産育児一時金等の支給額
- 現行制度の支給額から４万円増額。
- なお、胎児週数２２週未満の出産の場合は、産科医療補償制度の対象外となるため、未加入医療機関等の取り扱いと同じく３９万円とする。
| 改正前 (平成２１年９月３０日までの出産) |
改正後 (平成２１年１０月１日以降の出産) |
|
|---|---|---|
| 産科医療補償制度 加入医療機関 |
３８万円 | ４２万円 |
| 産科医療補償制度 未加入医療機関 |
３５万円 | ３９万円 |
※産科医療補償制度とは
分娩にかかる医療事故により脳性麻痺となった出生児およびその家族の経済負担を補償する制度。
２．直接支払制度とは
直接支払制度とは、被保険者等（被扶養者を含む、以下同じ）が医療機関等との間に出産育児一時金の支給申請と受け取りにかかる代理契約を締結したうえで、その医療機関等が被保険者等に代わって、出産育児一時金等の支給額を限度として、保険者（健康保険組合）へ支給申請し、それを受け取るという新たな仕組みです。
被保険者等があらかじめまとまった現金を用意したうえで、医療機関等の窓口において出産費用を支払う経済的負担の軽減を図ることを目的としています。
ただし、被保険者等が直接支払制度の利用を希望しない場合や海外で出産した場合、あるいは、代理契約が有効でない場合は、従来の方法で被保険者が保険者に支給申請を行なうこととなります。
（１）直接支払制度を利用する場合
- （ア）健康保険組合への申請は不要となります。
出産のために入院した医療機関等で直接支払に合意する文書に署名をします。 - （イ）出産費用が４２万円（※39万円）未満で収まった場合の差額請求について
差額が発生した対象者の方には、事業主（一部事業主を除く）を通じて健康保険組合より通知文と請求書を送り、差額請求ができるご連絡をいたします。
（※産科医療補償制度未加入の医療機関等において出産した場合）
【差額請求の申請方法】
対象者の方は当組合から送られた請求書に必要事項の記入と捺印をし、医療機関等から交付された「領収・明細書」の写しを添付して事業主へご提出ください。
なお、医療機関等から当組合へ出産費用の請求がくるのは出産月より約２ヵ月後になるため、請求額を健康保険組合で確認した後、差額請求に係わるご連絡（通知）をいたします。
（２）直接支払制度を利用しない場合
- （ア）事後請求として、被保険者が従来の方法で申請することになります。
- （イ）添付書類として、退院時に医療機関等より受領した「領収・明細書」の写しと「直接支払制度の合意文書」（直接支払制度を利用していない旨を記入されたもの）の写しを添付してください。
- （ウ）海外出産は制度対象外になるため、被保険者が従来の方法で申請することになります。
３．資格喪失後６ヵ月以内に出産予定の場合（喪失後の継続給付該当者）
退職後でも被保険者として１年以上の加入期間があり、退職後６ヵ月以内の方は出産育児一時金を受けられます。
退職後６ヵ月以内に出産予定のある女性被保険者は、現在加入の健康保険または当組合のいずれかを選択することができます。
直接支払制度で当組合に出産育児一時金を請求する場合は、当組合発行の「資格喪失証明書」を医療機関等に提出しないと資格喪失後の給付は受けられません。
資格喪失証明が必要な場合は、「証明書交付願」を当組合へ提出してください。
４．出産手当金・出産手当付加金…被保険者
被保険者が出産のため仕事を休み、会社から給与の支払いを受けなかったとき出産手当金が支給されます。
出産の日以前４２日（多胎の場合は９８日）間、出産の日後５６日間、合計９８日（多胎の場合は１５４日）間、１日につき標準報酬日額の３分の２、出産手当付加金を含め合計標準報酬日額の８０％が支給されます。
（ただし、被扶養者のない人が健康保険を使用し、入院した期間は出産手当付加金は支給されません。）
さらに出産日が予定していた日より後にずれた場合にも、その間の出産手当金は支給されます（出産日は産前に含まれます）。
（注）資格喪失後の出産手当金の支給は、けんぽホームページの「退職後の給付」をご覧ください。
５．育児休業中の保険料は免除
育児休業期間中は、事業主の申請（「育児休業等取得者申出書」の提出）により被保険者負担分・事業主負担分ともに保険料は免除されます。
【手続き】
直接支払制度を利用しない方が事後請求する場合は、「出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書」及び医療機関から発行される「領収・明細書」の写しと「直接支払制度の合意文書」の写しを事業主に提出してください。同様に「出産手当金・出産手当付加金請求書」も提出先は事業主になります。
なお、退職後の請求の方は、当健康保険組合に直接提出してください。
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