立て替え払いの医療を受けるとき
出張先や旅行先で急病になったが保険証を持っていなかったり、急病で健康保険診療を扱っていない医療機関に運ばれることがあります。この場合、医療費はとりあえず本人が全額支払い、あとで健康保険組合に請求し、払戻しを受けます。払戻される額は全額ではなく、健康保険の基準で査定し計算された額となります。
- 療養費…被保険者
基準額の７割が療養費として払戻されます。 - 第二家族療養費…被扶養者
６歳(義務教育就業後)～６９歳は基準額の７割、０歳～６歳(義務教育就業前：注)は基準額の８割が第二家族療養費として払戻されます。
注．６歳に達する日以後の最初の３月３１日以前(義務教育就業前)は、自己負担割合が２割。
療養費を請求するには領収書・診療報酬明細書（薬剤の場合は調剤報酬明細書）が必要です。
● 治療用装具
骨折、捻挫等の治療用装具は、医師が療養上必要と認め、義肢・装具製作所が患者の身体に合わせて調整したもので、健康保険組合が認めたものに限ります。なお、使用期間に規定がありますので、同一の装具を使用期間内に申請された場合は、支給対象外になることがあります。
義手、義足は療養の過程において、その傷病のため必要と認められる場合で、症状固定前の練習用に仮に作製したものは１回に限り治療用装具として支給されます。
障がい認定を受けている場合は支給対象外になります。福祉事務所などにお問い合わせください。
治ゆを目的とする治療装具のため症状固定後、日常生活に必要な補装具等は対象外になります。
※既製品、眼鏡、補聴器等は対象外になります。
（注）小児弱視等の治療に用いる眼鏡等については、基準を満たす場合は支給対象となります。
☆傷病名（弱視、斜視、先天白内障術後の屈折矯正）
☆年齢（９歳未満の小児）
（注）日常生活上の必要性による範囲であると判断される眼鏡等については支給対象外となります。また、斜視の矯正等に用いるアイパッチおよびフレネル膜プリズムについては保険適用の対象とはされていません。
● はり、きゅう、マッサージ
保険医の同意と傷病名があって、健康保険組合が認めた場合に限ります。
● 柔道整復師
けがをして、骨折・捻挫などで柔道整復師の施術を受けるときは立替え払いをし、後日療養費として払戻しを受けることになっていますが、実際には都道府県ごとに協定があり、保険医にかかるときと同様に健康保険証を提示してかかることができます。
海外で診療を受けた場合
被保険者や被扶養者が、海外旅行や海外出張中、業務外の急な病気やけがでやむを得ず現地の医療機関にかかったときは、とりあえず立替え払いをし、後日健康保険組合に申請してください。健康保険組合が認めた場合、払戻されます。なお、治療や出産のために海外に渡る場合は認められません。また、被保険者の通勤途上・勤務時間内の労災、第三者行為による事故は対象外になる場合があります。国内で慢性疾患にて療養中の場合の疾病で受診の場合は対象外になる場合があります。
支給額
療養費は基準額の７割を、第二家族療養費は６歳(義務教育就業後)～６９歳は基準額の７割、０歳～６歳（義務教育就業前）は基準額の８割を給付しますが、海外でかかった医療費の場合は、そのまま当てはまるわけではありません。国内でその傷病にかかったときの健康保険で定めている基準によって計算された額になります。
この場合、支給額の算定に用いる邦貨換算率は、その支給決定日の外国為替換算率によります。
申請に必要な書類
申請には「診療内容証明書」、「領収明細書」が必要ですので、必ずもらっておいてください。
診療内容のわかる明細書の添付がないと治療費の算定不可により給付できない場合があります。
【手続き】
| 医療の内容 | 必要な書類（添付書類） | |
|---|---|---|
| やむを得ず保険医以外の医療機関にかかったとき、または旅行中などで保険証を提出できなかったとき | 「療養費・第二家族療養費（立替治療費）支給申請書」 |
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| はり、きゅう、マッサージ |
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| 治療用装具 | 「療養費・第二家族療養費（治療用装具）支給申請書」 |
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| 海外で診療を受けた場合 | 「海外療養費・第二家族療養費支給申請書」 |
※これらが外国語で記載されている場合は、翻訳者の氏名・住所を記載した日本語の翻訳文も添付 ※添付書類は原紙であること |