高額療養費・家族高額療養費・一部負担還元金・家族療養付加金
医療費の自己負担が高額になったとき、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。自己負担限度額は年齢や収入等によって異なります。
なお、健康保険適用外治療および入院時の食事療養に要する標準負担額や差額ベッド代などは高額療養の対象外になります。
一人１件で１ヶ月に自己負担限度額（一般所得者：約80,100円、上位所得者：約150,000円）を超えた分が高額療養費（家族高額療養費）として給付されます。
さらに自己負担限度額から25,000円を引いた額が、一部負担還元金・家族療養付加金として給付されます。（公費等、他から助成を受けられる資格のある方、保険給付制限の該当となる方は対象外）
高額療養費は申請しなくても、健康保険組合で自動的に計算し、後から給付されます。
※ 診療月から４ヶ月過ぎても給付がない場合はお問い合わせください。
※ １件とは、医療機関毎（診療科別）、入院、外来別になります。
高額療養費の自己負担限度額の計算式
| 区分 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 一般 | 80,100円＋（総医療費-267,000円）×1%を加算 |
| 上位所得者 （標準報酬月額が53万円以上） |
150,000円+（総医療費-500,000円）×1%を加算 |
| 低所得者 （住民税非課税世帯） |
35,400円 |
世帯合算（自己負担限度額）の算定基準
同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担を2回以上支払った場合、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が支給されます。
さらに合算高額付加金の給付対象となる場合には、付加金も給付されます。
（レセプト1件につき25,000円を控除）
| 総医療費 | 窓口支払額（保険診療分） | |
|---|---|---|
| Ａさん | 120,000円 | 36,000円 |
| Ｂさん | 160,000円 | 48,000円 |
- ＊世帯の自己負担限度額（一般所得の場合）
- 80,100円＋（120,000円＋160,000円－267,000円）×1％＝80,230円
- ＊合算高額療養費として給付される額
- （36,000円＋48,000円）－80,230円＝3,770円
- ＊合算高額付加金として給付される額
- 80,230円－（25,000円×2件）＝30,230円
- 100円未満切捨てなので 30,200円
年４回以上の高額療養費の支給があった場合はさらに負担が軽くなります。
１２ヶ月以内に同じ世帯で高額療養費の支給が３回あったとき、４回目以降は自己負担限度額が軽減されます。
| ４回目以降 | ||
|---|---|---|
| 一般 | 約80,100円 → | 44,400円 |
| 上位所得者 | 約150,000円 → | 83,400円 |
| 住民税非課税世帯 | 35,400円 → | 24,600円 |
一部負担還元金、家族療養付加金、合算高額付加金の計算方法は
自己負担限度額－（25,000円×レセプト件数（合算対象となるレセプト件数））
（給付額が1,000円未満の場合は不支給。100円未満切捨。）
★平成１９年４月診療分から７０歳未満の方の入院で高額療養費の自己負担限度額以上の負担がある場合は事前に健保へ申請し「限度額適用認定証」の交付を受ける事によって窓口での支払が自己負担限度額までですむ様になります。
★付加金の控除額は
平成20年3月診療分までは 20,000円
平成20年4月診療分からは 25,000円 となります。