家族調査票の記入について

1. 各欄の記入方法(必要事項をご記入ください)

被扶養者氏名欄に記載された方(調査対象者)について記入願います。

  1. 「同居/別居」欄
    • 該当する被扶養者(印字されている方)が、被保険者と同居または別居を○で囲む。
  2. 「学校または職業」欄
    次に該当する事項を記入。
    • 職業の場合:「会社員」「派遣社員」「パート」「アルバイト」「自営業」「農業」等
    • 無職の場合:「無職」等(除く年金受給者)
    • 学生の場合:「大学4年」「大学院生」等
    • 年金受給の場合:「年金受給」

    注.上記の該当が複数ある場合は全て記入
    例 年金受給+自営業、大学生4年+アルバイト

  3. 「年収見込額」欄
    該当欄に年収見込み額を記入(単位:円)
    • 老齢年金・障害年金・遺族年金を受給の方は該当する年金の年間受給見込額を記入
    • 其他収入:「給与収入者(パート・アルバイト含む)は年間総収入見込み額」または「給与収入以外(自営業・農業等)」の者は年間所得見込み額を記入
  4. 「連絡先」欄
    • 問い合わせ先のTELNETまたはTELおよびE-mailを記入

2. 確証として必要な添付書類(いずれも写しで可)

区分 必要添付書類(すべて写しで可)

収入のある方

給与収入の方
(会社員、パート・アルバイト等)

平成22年分の源泉徴収票
または直近3カ月以上の給与・賞与明細

給与収入の方
(学生)

平成22年分の所得証明書*
または直近3カ月以上の給与・賞与明細

給付収入以外の方
(自営業、農業等)

平成22年分確定申告書
・収支内訳書と所得証明書*

年金受給者

平成23年度年金振込通知書または裁定通知書
(受給しているすべての公的年金[遺族年金・障害年金・企業年金を含む]、私的な個人年金は除く)

収入のない方

無職・無収入

所得証明書*
ただし、平成22年途中の退職・廃業の場合は備考欄に退職日等を記入し、「家族調査に関る申立書」★を添付

学生(勤労所得のない方)

学生証(有効期限が経過している場合は更新後のもの)または在学証明書

※1 添付書類の不備または追加書類が必要な場合は、事業主経由で提出依頼する場合がありますのでご了承願います。

※2 所得証明書*(平成22年分)は、市・区役所から入手願います。

※3 「家族調査に関る申立書」★は、健保ホームページhttp://www.neckenpo.or.jp/ より入手してください。