家族調査票の記入について

1. 各欄の記入方法(必要事項をご記入ください)

被扶養者氏名欄に記載された方(調査対象者)について記入願います。

  1. 「同居/別居」欄
    • 被扶養者(印字されている方)が、被保険者と同居または別居を○で囲む。
  2. 「学校または職業」欄
    次に該当する事項を記入。
    • 職業の場合:「会社員」「派遣社員」「パート」「アルバイト」「自営業」「農業」等
    • 無職の場合:「無職」等(除く年金受給者)
    • 学生の場合:「大学4年」「大学院生」等
    • 年金受給の場合:「年金受給」

    注) 上記の該当が複数ある場合は全て記入
    例 年金受給+自営業、大学生4年+アルバイト

  3. 「年収見込額」欄
    該当欄に年収見込み額を記入(単位:円)
    • 老齢年金・障害年金・遺族年金を受給の方は該当する年金の年間受給見込額を記入
    • 其他収入:「給与収入者(パート・アルバイト含む)は年間総収入見込み額」または「給与収入以外(自営業・農業等)」の者は年間所得見込み額を記入
  4. 「連絡先」欄
    • 問い合わせ先のTELNETまたはTELおよびE-mailを記入

2. 確証として必要な添付書類(※2を除き写しで可)

区分 必要添付書類

収入のある方

給与収入の方
(会社員、パート・アルバイト等)

平成23年分の源泉徴収票
または直近3ヵ月以上の給与・賞与明細

給与収入の方
(学生)

平成24年度(平成23年分)の所得証明書※1
または直近3ヵ月以上の給与・賞与明細

給付収入以外の方
(自営業、農業等)

平成23年分確定申告書と収支内訳書
および平成24年度(平成23年分)の所得証明書※1

年金受給者

平成24年度年金振込通知書または裁定通知書
(受給しているすべての公的年金[遺族年金・障害年金・企業年金を含む]、私的な個人年金は除く)

収入のない方

無職・無収入

平成24年度(平成23年分)の所得証明書または
非課税証明書※1
ただし、平成23年途中の退職・廃業の場合は備考欄に退職日等を記入し、「家族調査に関る申立書」※2を添付

学生(勤労所得のない方)

学生証(有効期限が経過している場合は更新後のもの)
または在学証明書

注)  添付書類の不備または追加書類が必要な場合は、事業主経由で提出依頼する場合がありますのでご了承願います。

※1 所得証明書または非課税証明書(内容は23年の所得内容等が記載のもの)は、市・区役所から入手願います。

※2 「家族調査に関る申立書」は、健保ホームページhttp://www.neckenpo.or.jp/より入手してください。

※3 学生証の写しは、有効期限等が裏面に記載されている場合は裏面の写しも添付してください。