各種届出用紙一覧
｜1.共通｜2.保険証に関する手続き｜3.扶養に関する手続き｜4.病気やけがをしたとき｜
｜5.慶弔｜6.退職するとき｜7.人間ドック・各種健診・セミナー/予防接種｜
1.共通
2.保険証に関する手続き
2-1.保険証を紛失・破損・印字かすれしたことにより再交付を希望するとき
2-2.資格喪失（退職、移籍など）や扶養削除時に保険証紛失により返却できないとき
2-3.結婚などで氏名に変更があったとき
3.扶養に関する手続き
3-1.家族を被扶養者にしたいとき／子どもが生まれたとき
■必要書類
■添付書類
ー 以下は、「被扶養者認定申請時の必要書類検索」にて確認のうえ、該当する場合に必ず提出してください ー
添付書類、確証類の提出漏れがないよう、ご注意ください。
3-2.被扶養者から外すとき
b ：証明書交付願（資格喪失証明書）
4.病気やけがをしたとき
4-1.医療費が高額になりそうなとき
郵便配達の制度改正により、普通郵便の配達日数が以前よりかかります。
4-2.病気やケガで働けないとき
d ：傷病手当金（含む傷病手当金付加金）・延長傷病手当金付加金を申請される方へ ※必ずお読みください
b ：傷病手当金請求にともなう本人状況報告書（前加入健保） ※新卒入社以外で当健保加入から3年以内の方に限り、ご提出願います。
c ：療養・日常生活状況書等報告書(退職者用) ※退職日以降分の請求の際に毎回ご提出願います。
4-3.立て替え払いをしたとき
a ：療養費・第二家族療養費を申請される方へ ※必ずお読みください
4-4.海外で医療を受けたとき
a ：海外療養費・第二家族療養費を申請される方へ ※必ずお読みください
c ：海外療養費・第二家族療養費支給申請書（記入見本：家族の申請）
4-5.院外処方で薬剤費を支払ったとき
4-6.人工透析を受けるとき（特定疾病）
4-7.事故にあったとき
※各書類は、業務委託先である株式会社大正オーディットから被保険者に送付します。
- a ：第三者の行為による傷病届
（提出先：株式会社大正オーディット） - b ：事故発生状況報告書
（提出先：株式会社大正オーディット） - c ：念書
（提出先：株式会社大正オーディット） - d ：自動車事故以外の第三者による事故発生状況報告書
（提出先：株式会社大正オーディット）
4-8.国・自治体による医療費助成制度 資格取得・変更・終了届
4-9.入院したとき（被保険者が住民税非課税のとき）
5.慶弔
5-1.出産したとき
a ：出産育児一時金・家族出産育児一時金を申請される方へ ※必ずお読みください
f ：出産手当金・出産手当金付加金を申請される方へ ※必ずお読みください
5-2.亡くなったとき
a ：埋葬料（費）・家族埋葬料を申請される方へ ※必ずお読みください
d ：同一生計証明書 ※被保険者（本人）死亡の場合は、下記の証明書を添付してください。
6.退職するとき
6-1.任意継続被保険者になるとき
6-2.任意継続被保険者の氏名・住所が変わったとき
6-3.任意継続被保険者の資格を喪失するとき（就職、死亡、国保加入等）
健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書
7.人間ドック・各種健診・セミナー/予防接種
7-1.人間ドックを受ける
人間ドック申込書
提出先：（株）ベネフィット・ワン
提出先：（株）ベネフィット・ワン
7-2.節目健診申込み
節目健診申込書（被扶養者（任意継続者の被扶養者を含む）のみ）
提出先：（株）ベネフィット・ワン
提出先：（株）ベネフィット・ワン
7-3.予防接種補助の申込み
その他予防接種支給申請書 ※インフルエンザ予防接種以外
提出先：健保（疾病予防担当）
提出先：健保（疾病予防担当）
7-4.各種セミナー受講の申込み
お申し込みは「健保web申請・登録システム」からお願いいたします。