被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます（下表参照）。また、高額療養費の支給が直近12か月に3回以上あったとき、4回目からは限度額が下がります。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1か月の医療費支払いがレセプト1件につき21,000円を超えるものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます（高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります）。

※医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算制度」もあります。

※レセプトは、医療機関ごと、診療月ごと、受診者ごと（同じ医療機関でも入院と外来は別々、また、同じ医療機関でも医科と歯科は別々）に作成されます。

レセプト1件の自己負担額が21,000円以上のものが給付計算対象です。

※［　］内の額は4回目以降の限度額。

すべてのレセプトが給付計算対象です。

※［　］内の額は4回目以降の限度額。

※「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者（後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る）がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

※今後、自己負担割合が2割となった場合の「一般」区分の自己負担限度額は、外来（個人ごと）24,600円、外来＋入院（世帯ごと）62,100円です。

• 世帯合算（自己負担限度額）の算定基準はこちら

高額療養費を現物給付化し、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができます。現物給付化するにあたっては、あらかじめ健康保険組合に申請し、「健康保険限度額適用認定証」を交付されていることが要件となります。なお、食事代の標準負担額や保険外の自費負担はこれに含まれません。

※これまでは、入院のみが対象となっていましたが、平成24年4月診療分より、外来、保険薬局、指定訪問看護事業者で受けた保険診療も対象となります。（柔道整復・針灸、あんまマッサージの施術は対象外）

高額の医療を受けた際に支給される高額療養費は、被保険者に支給されるまでに最低３〜４か月かかります。そこで、高額療養費が支給されるまでの間、医療費の一部に充てるための資金を貸付けることにより家計への負担を軽減することを目的にしたのが高額療養費資金貸付制度です。
高額療養費の支給の対象となる費用について医療機関から請求を受けた場合、またはその費用を支払った場合に貸付が受けられます。ただし、他の法令によってその費用について公費負担がある場合を除きます。

• 高額療養費資金貸付制度について