１．各欄の記入方法(必要事項をご記入ください)
- 「同居／別居」欄
- 被保険者と同居または別居を○で囲む
- 「学校または職業」欄
- 収入のある方：「会社員」「派遣社員」「パート」「アルバイト」「自営業」「農業」等
- 収入のない方：「無職」等（除く年金受給者）
- 学生の方：「大学４年」「大学院生」等
- 年金受給の場合：「年金受給」
- 「年収見込額」欄
- 老齢年金・障害年金・遺族年金毎の年収見込み額を記入
- 其他収入：「給与収入（ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ含む）は年間総収入見込額」を記入
「給与収入以外（自営業・農業等）」の年間所得見込額を記入 - 「連絡先」欄
- 問い合わせ先のTELNETまたはTEL およびE－mail を記入
注. 上記の該当が複数ある場合はすべて記入
※ 記入例
家族調査票（記入例）（PDF：67KB）
２．確証として必要な添付書類(いずれも写しで可)
| 区分 | 必要添付書類 | |
|---|---|---|
収入のある方 |
給与収入の方 (会社員、ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ、学生) |
「平成18年分源泉徴収票」または「雇用証明書」もし くは「直近３ｹ月以上の給与・賞与明細」のいずれか |
給与収入以外の方 （自営業、農業等） |
「平成18年分確定申告書・収支報告書と所得証明書」 ※1 |
|
| 年金受給者の方 | 「平成１９年度年金振込通知書」または 「裁定通知書」（受給しているすべての公的年金[遺族 年金・障害年金含む）ただし私的な個人年金・企業 年金は除く |
|
収入の ない方 |
無職・無収入の方 | 所得証明書※1ただし平成18年途中の退職の場合は家族調査票「備考」欄に退職日を記入し「申立書」※2を添付 |
学生(勤労所得のない方) |
「学生証」または「在学証明書」もしくは所得証明書※1 |
|
※1 所得証明書（平成１８年分）は、住民票の届出をされている市区町村役所から入手してください。
※2 申立書は、こちらから入手してください。