自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが
被保険者 は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「
高額療養費 」として健康保険組合から払い戻されます（下表参照）。また、高額療養費の支給が直近12カ月に3回以上あったとき、4回目からは限度額が下がります。
被扶養者 についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。
また、同一世帯で1カ月の医療費支払いがレセプト1件につき21,000円を超えるものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます（高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります）。
※医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「
高額医療・高額介護合算制度 」もあります。
※レセプトは、医療機関ごと、診療月ごと、受診者ごと（同じ医療機関でも入院と外来は別々、また、同じ医療機関でも医科と歯科は別々）に作成されます。
70歳未満の人 医療費の自己負担限度額（1カ月当たり）
レセプト1件の自己負担額が21,000円以上のものが給付計算対象です。
| |
月単位の上限額 |
| 標準報酬月額83万円以上 |
252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
[140,100円] |
標準報酬月額
53万円以上83万円未満 |
167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
[93,000円] |
標準報酬月額
28万円以上53万円未満 |
80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
[44,400円] |
| 標準報酬月額28万円未満 |
57,600円
[44,400円] |
低所得者
(住民税非課税世帯) |
35,400円
[24,600円] |
※[ ]内の額は過去12カ月以内の4回目以降の限度額。
※平成27年1月1日受診分から
※平成26年12月末まで受診分の自己負担限度額はこちら
70～74歳の人 医療費の自己負担限度額（1カ月当たり）
すべてのレセプトが給付計算対象です。
| 適用区分 |
月単位の上限額 |
外来
（個人ごと） |
外来＋入院
（世帯ごと） |
現役並み
所得者 |
現役並みIII
標準報酬月額
83万円以上 |
252,600円
＋
（総医療費－842,000円）×1％
［140,100円］ |
現役並みII
標準報酬月額
53万円以上83万円未満 |
167,400円
＋
（総医療費－558,000円）×1％
［93,000円］ |
現役並みI
標準報酬月額
28万円以上53万円未満 |
80,100円
＋
（総医療費－267,000円）×1％
［44,400円］ |
| 一般 |
標準報酬月額
28万円未満 |
18,000円
（年間上限144,000円） |
57,600円
［44,400円］ |
低所得者
（住民税非課税） |
II |
8,000円 |
24,600円 |
I
（年金収入80万円以下等） |
15,000円 |
※［ ］内の額は過去12カ月以内の4回目以降の限度額。
※「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者（後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る）がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。
※適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。
-
一部負担還元金（被保険者）
自己負担額（1カ月、1件ごと。高額療養費は除く）から25,000円を控除した額。
※1,000円未満不支給100円未満切り捨て
-
家族療養費付加金（被扶養者）
自己負担額（1カ月、1件ごと。高額療養費は除く）から25,000円を控除した額。
※1,000円未満不支給100円未満切り捨て
- 1件とは給付計算の対象となったレセプトの件数です。レセプトの件数が2件となった場合は25,000円×2件=50,000円が控除となります。
-
※公費など、他から助成を受けられる資格のある方、保険給付制限の該当になる方は、給付対象外です
