医療費が高額になりそうな時
(窓口負担額を自己負担限度額までにしたいとき)

健康保険組合に「健康保険限度額適用認定証」の申請が必要です。

申請により発行された限度額適用認定証を病院等の窓口で提示する事により3割(2割)の自己負担額が自己負担限度額で済みます。

入院、外来、調剤薬局で使用出来ます。

付加給付金の該当になった場合(給付要件あり)は、診療月の約3か月後に自動給付されます。

窓口で3割(2割)を支払った場合は診療月の約3か月後に自動給付されます。

計算例

医療費総額  100万円  負担割合  3割

限度額区分   ウ     年齢    70歳未満

【保険証のみ提示すると】

健保負担(7割) 窓口負担額(3割)
70万円 30万円

窓口で30万円の支払いが必要となります。

【診療月から約3か月後】

高額療養費 212,570円、付加給付金 62,400円が健保より自動給付されます。

計算式

自己負担限度額  80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

高額療養費    300,000円-87,430円=212,570円

付加給付金    87,430円-25,000円=62,400円

【限度額適用認定証を提示すると】

健保負担(7割) 健保負担(高額療養費) 窓口負担額(自己負担限度額)
70万円 212,570円 87,430円

窓口の支払いが87,430円で済みます。

【診療月から約3か月後】

付加給付金 62,400円が健保より自動給付されます。

計算式

付加給付金    87,430円-25,000円=62,400円

高額療養費・付加給付金の詳細はこちら

申請書類はこちら
  • 健康保険限度額適用認定証交付申請書
     
     
    書類(PDF)
書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

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