各種届出用紙一覧

1.共通

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2.保険証に関する手続き

2-1.保険証を紛失・破損したことにより再交付を希望するとき

2-2.資格喪失（退職、移籍など）や扶養削除時に保険証紛失により返却できないとき

2-3.結婚などで氏名に変更があったとき

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3.扶養に関する手続き

3-1.
・家族を被扶養者にしたいとき
・子どもが生まれたとき

3-2.被扶養者から外すとき

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4.病気やけがをしたとき

4-1.医療費が高額になりそうなとき

4-2.病気やケガで働けないとき

  • a ：傷病手当金（含む傷病手当金付加金）・延長傷病手当金付加金を申請される方へ
     
    説明（PDF）

    ※必ずお読みください

  • b ：傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書
     
     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • c ：傷病手当金請求にともなう本人状況報告書（症状等・生活状況）

    ※第１回目の申請の方は、提出してください。

    書類（PDF）

4-3.立て替え払いをしたとき

4-4.海外で医療を受けたとき

  • a ：海外療養費・第二家族療養費を申請される方へ
     
    説明（PDF）

    ※必ずお読みください

  • b ：海外療養費・第二家族療養費支給申請書（記入見本：本人の申請）
     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • c ：海外療養費・第二家族療養費支給申請書（記入見本：家族の申請）
    記入見本（PDF）

4-5.院外処方で薬剤費を支払ったとき

4-6.人工透析を受けるとき（特定疾病）

  • 特定疾病療養受療証交付申請書（異動届）
     
    書類（PDF）

4-7.事故にあったとき

4-8.国・自治体による医療費助成制度　資格取得・変更・終了届

  • 国・自治体による医療費助成に関する届
     
    書類（PDF）

4-9.入院したとき（被保険者が住民税非課税のとき）

  • a ：健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請書
     
    書類（PDF）
  • b ：食事療養費標準負担額差額支給申請書
     
    書類（PDF）
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5.慶弔

5-1.出産したとき

5-2.亡くなったとき

  • a ：埋葬料（費）・家族埋葬料を申請される方へ
     
    説明（PDF）

    ※必ずお読みください

  • b ：埋葬料、家族埋葬料請求書
    (記入見本：本人が死亡のとき)
     
     
     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • c ：埋葬料、家族埋葬料請求書
    (記入見本：家族が死亡のとき)
     
    記入見本（PDF）
  • d ：同一生計証明書

    ※被保険者（本人）死亡の場合は、下記の証明書を添付してください。

     
    書類（PDF）
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6.退職するとき

6-1.任意継続被保険者になるとき

6-2.住所を変更したとき

  • 健康保険任意継続被保険者氏名・住所・振込口座変更届
    （注）在職者の方は、各社人事総務部門へ届出てください。
     
     
    書類（PDF）

6-3.任意継続被保険者が就職・死亡したとき

6-4.雇用保険の特定受給資格者などが保険料の前納について初めからなかったものとして申出を行うとき

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7.介護

7-1.介護保険の適用除外者

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8.人間ドック・各種健診・セミナー/予防接種

8-1.人間ドック・婦人健診を受ける

  • 人間ドック・婦人健診申込書〔任意継続・NEC-G外出向者・休職者用〕
     
    書類（PDF）

8-2.節目健診申込み

8-3.生活習慣病健診（がん健診）申込み

  • 生活習慣病健診（がん健診）申込書〔NEC-G外出向者・休職者用〕
     
    書類（PDF）

8-4.予防接種補助の申込み

  • 疾病予防費支給申請書〔任意継続・NEC-G外出向者・休職者用〕
     
    書類（PDF）

8-5.各種セミナー受講の申込み

8-6.仮パスワードの通知を紛失した方 および 仮パスワードを忘れた方

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