各種届出用紙一覧

提出先の宛先一覧

1.共通

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2.保険証に関する手続き

2-1.保険証を紛失・破損・印字かすれしたことにより再交付を希望するとき

2-2.資格喪失（退職、移籍など）や扶養削除時に保険証紛失により返却できないとき

2-3.結婚などで氏名に変更があったとき

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3.扶養に関する手続き

被扶養者認定申請時の必要書類検索

3-1.
・家族を被扶養者にしたいとき
・子どもが生まれたとき

  • a ：被扶養者届（異動届）

    ※必須

    提出先：NMPまたは事業主

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • b ：被扶養者認定伺

    ※出生時を除き必須

    提出先：NMPまたは事業主

    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • c ：雇用証明願

    ※必要書類検索にて確認

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）
  • d ：雇用保険の受給に関する証明書

    ※必要書類検索にて確認

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）
  • e ：雇用保険被保険者離職票非発行証明書

    ※必要書類検索にて確認

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）
  • f ：質問票（父・母について）

    ※父母認定申請時必須

    提出先：NMPまたは事業主

     
    書類（PDF）
  • g ：誓約書

    ※必要書類検索にて確認

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）
  • h ：失業給付非受給による扶養認定願

    ※必要書類検索にて確認

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）
  • i ：遅延理由書（出生児に限る）

    ※出生申請が1カ月以内でない場合必須

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）

3-2.被扶養者から外すとき

  • a ：被扶養者届（異動届）

    提出先：NMPまたは事業主

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • b ：証明書交付願（資格喪失証明書）

    提出先：健保（適用担当）
    ＊削除の異動届と共に提出する場合はNMPまたは事業主へ

    書類（PDF）
  • c ：雇用証明願

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）
  • d ：保険請求切替連絡票

    ※資格喪失後に誤ってNEC健保の保険証を利用した場合

    提出先：健保（現物給付担当）

     
     
    解説（PDF）
    書類（PDF）
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4.病気やけがをしたとき

4-1.医療費が高額になりそうなとき

  • a ：健康保険限度額適用認定証交付申請書

    提出先：健保（現物給付担当）

    書類（PDF）
  • b ：高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

    提出先：健保（現物給付担当）

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）

4-2.病気やケガで働けないとき

  • a ：傷病手当金（含む傷病手当金付加金）・延長傷病手当金付加金を申請される方へ

    提出先：NMPまたは事業主

    説明（PDF）

    ※必ずお読みください

  • b ：傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書

    提出先：NMPまたは事業主

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • c ：傷病手当金請求にともなう本人状況報告書（症状等・生活状況）

    ※第１回目の申請の方は、提出してください。

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）

4-3.立て替え払いをしたとき

  • a ：療養費・第二家族療養費を申請される方へ

    提出先：NMPまたは事業主

    説明（PDF）

    ※必ずお読みください

  • b ：療養費・第二家族療養費（立替治療費）支給申請書

    提出先：NMPまたは事業主

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • c ：療養費・第二家族療養費（治療用装具）支給申請書

    提出先：NMPまたは事業主

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）

4-4.海外で医療を受けたとき

  • a ：海外療養費・第二家族療養費を申請される方へ

    提出先：NMPまたは事業主

    説明（PDF）

    ※必ずお読みください

  • b ：海外療養費・第二家族療養費支給申請書（記入見本：本人の申請）

    提出先：NMPまたは事業主

    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • c ：海外療養費・第二家族療養費支給申請書（記入見本：家族の申請）
    記入見本（PDF）

4-5.院外処方で薬剤費を支払ったとき

  • 院外処方にかかる薬剤費支給申請書

    提出先：健保（現物給付担当）

    書類（PDF）

4-6.人工透析を受けるとき（特定疾病）

  • 特定疾病療養受療証交付申請書（異動届）

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）

4-7.事故にあったとき

4-8.国・自治体による医療費助成制度　資格取得・変更・終了届

  • 国・自治体による医療費助成に関する届

    提出先：健保（現物給付担当）

    書類（PDF）

4-9.入院したとき（被保険者が住民税非課税のとき）

  • a ：健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請書

    提出先：健保（現物給付担当）

    書類（PDF）
  • b ：食事療養費標準負担額差額支給申請書

    提出先：健保（現物給付担当）

    書類（PDF）
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5.慶弔

5-1.出産したとき

  • a ：出産育児一時金・家族出産育児一時金を申請される方へ
     
    説明（PDF）

    ※必ずお読みください

  • b ：出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書

    提出先：NMPまたは事業主

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • c ：出産育児一時金（受取代理用）請求書

    提出先：NMPまたは事業主

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • d ：受取代理申請取下書

    提出先：健保（現金給付担当）

    書類（PDF）
  • e ：受取代理人変更届

    提出先：健保（現金給付担当）

    書類（PDF）
  • f ：出産手当金・出産手当金付加金を申請される方へ
     
    説明（PDF）

    ※必ずお読みください

  • g ：出産手当金・出産手当金付加金請求書

    提出先：NMPまたは事業主

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）

5-2.亡くなったとき

  • a ：埋葬料（費）・家族埋葬料を申請される方へ
     
    説明（PDF）

    ※必ずお読みください

  • b ：埋葬料、家族埋葬料請求書
    (記入見本：本人が死亡のとき)

    提出先：NMPまたは事業主

     
     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • c ：埋葬料、家族埋葬料請求書
    (記入見本：家族が死亡のとき)
     
    記入見本（PDF）
  • d ：同一生計証明書

    ※被保険者（本人）死亡の場合は、下記の証明書を添付してください。

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）
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6.退職するとき

6-1.任意継続被保険者になるとき

  • 任意継続被保険者資格取得申請書

    提出先：健保（任継担当）

    書類（PDF）

6-2.任意継続被保険者が氏名・住所・振込口座を変更したとき

  • 健康保険任意継続被保険者氏名・住所・振込口座変更届

    提出先：健保（任継担当）

     
    書類（PDF）

6-3.任意継続被保険者が就職・死亡したとき

6-4.雇用保険の特定受給資格者などが保険料の前納について初めからなかったものとして申出を行うとき

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7.介護

7-1.介護保険の適用除外者

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8.人間ドック・各種健診・セミナー/予防接種

8-1.人間ドック・婦人健診を受ける

  • 人間ドック・婦人健診申込書〔任意継続・NEC-G外出向者・休職者用〕

    提出先：健保（疾病予防担当）

    書類（PDF）

8-2.節目健診申込み

  • 節目健診申込書

    提出先：健保（疾病予防担当）

    書類（PDF）

8-3.生活習慣病健診（がん検診）申込み

  • 生活習慣病健診（がん検診）申込書〔NEC-G外出向者・休職者用〕

    提出先：健保（疾病予防担当）

    書類（PDF）

8-4.予防接種補助の申込み

  • 疾病予防費支給申請書〔任意継続・NEC-G外出向者・休職者用〕

    提出先：健保（疾病予防担当）

    書類（PDF）

8-5.各種セミナー受講の申込み

8-6.仮パスワードの通知を紛失した方 および 仮パスワードを忘れた方

  • 仮パスワード申請書

    提出先：健保（疾病予防担当）

    書類（PDF）
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