各種届出用紙一覧

提出先の宛先一覧

1.共通

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2.保険証に関する手続き

2-1.保険証を紛失・破損・印字かすれしたことにより再交付を希望するとき

2-2.資格喪失（退職、移籍など）や扶養削除時に保険証紛失により返却できないとき

2-3.結婚などで氏名に変更があったとき

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3.扶養に関する手続き

被扶養者認定申請時の必要書類検索

3-1.
・家族を被扶養者にしたいとき
・子どもが生まれたとき

  • a ：被扶養者届（異動届）

    ※必須

    提出先：NMPまたは事業主

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • b ：被扶養者認定伺

    ※出生時を除き必須

    提出先：NMPまたは事業主

    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • c ：雇用証明願

    ※必要書類検索にて確認

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）
  • d ：雇用保険の受給に関する証明書

    ※必要書類検索にて確認

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）
  • e ：雇用保険被保険者離職票非発行証明書

    ※必要書類検索にて確認

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）
  • f ：質問票（父・母について）

    ※父母認定申請時必須

    提出先：NMPまたは事業主

     
    書類（PDF）
  • g ：誓約書

    ※必要書類検索にて確認

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）
  • h ：失業給付非受給による扶養認定願

    ※必要書類検索にて確認

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）
  • i ：遅延理由書（出生児に限る）

    ※出生申請が1カ月以内でない場合必須

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）

3-2.被扶養者から外すとき

  • a ：被扶養者届（異動届）

    提出先：NMPまたは事業主

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • b ：証明書交付願（資格喪失証明書）

    提出先：健保（適用担当）
    ＊削除の異動届と共に提出する場合はNMPまたは事業主へ

    書類（PDF）
  • c ：雇用証明願

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）
  • d ：保険請求切替連絡票

    ※資格喪失後に誤ってNEC健保の保険証を利用した場合

    提出先：健保（現物給付担当）

     
     
    解説（PDF）
    書類（PDF）
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4.病気やけがをしたとき

4-1.医療費が高額になりそうなとき

  • a ：健康保険限度額適用認定証交付申請書

    提出先：健保（現物給付担当）

    書類（PDF）
  • b ：高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

    提出先：健保（現物給付担当）

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）

4-2.病気やケガで働けないとき

  • a ：傷病手当金（含む傷病手当金付加金）・延長傷病手当金付加金を申請される方へ

    提出先：NMPまたは事業主

    説明（PDF）

    ※必ずお読みください

  • b ：傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書

    提出先：NMPまたは事業主

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • c ：傷病手当金請求にともなう本人状況報告書（症状等・生活状況）

    ※第１回目の申請の方は、提出してください。

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）

4-3.立て替え払いをしたとき

  • a ：療養費・第二家族療養費を申請される方へ

    提出先：NMPまたは事業主

    説明（PDF）

    ※必ずお読みください

  • b ：療養費・第二家族療養費（立替治療費）支給申請書

    提出先：NMPまたは事業主

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • c ：療養費・第二家族療養費（治療用装具）支給申請書

    提出先：NMPまたは事業主

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）

4-4.海外で医療を受けたとき

  • a ：海外療養費・第二家族療養費を申請される方へ

    提出先：NMPまたは事業主

    説明（PDF）

    ※必ずお読みください

  • b ：海外療養費・第二家族療養費支給申請書（記入見本：本人の申請）

    提出先：NMPまたは事業主

    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • c ：海外療養費・第二家族療養費支給申請書（記入見本：家族の申請）
    記入見本（PDF）

4-5.院外処方で薬剤費を支払ったとき

  • 院外処方にかかる薬剤費支給申請書

    提出先：健保（現物給付担当）

    書類（PDF）

4-6.人工透析を受けるとき（特定疾病）

  • 特定疾病療養受療証交付申請書（異動届）

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）

4-7.事故にあったとき

4-8.国・自治体による医療費助成制度　資格取得・変更・終了届

  • 国・自治体による医療費助成に関する届

    提出先：健保（現物給付担当）

    書類（PDF）

4-9.入院したとき（被保険者が住民税非課税のとき）

  • a ：健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請書

    提出先：健保（現物給付担当）

    書類（PDF）
  • b ：食事療養費標準負担額差額支給申請書

    提出先：健保（現物給付担当）

    書類（PDF）
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5.慶弔

5-1.出産したとき

  • a ：出産育児一時金・家族出産育児一時金を申請される方へ
     
    説明（PDF）

    ※必ずお読みください

  • b ：出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書

    提出先：NMPまたは事業主

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • c ：出産育児一時金（受取代理用）請求書

    提出先：NMPまたは事業主

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • d ：受取代理申請取下書

    提出先：健保（現金給付担当）

    書類（PDF）
  • e ：受取代理人変更届

    提出先：健保（現金給付担当）

    書類（PDF）
  • f ：出産手当金・出産手当金付加金を申請される方へ
     
    説明（PDF）

    ※必ずお読みください

  • g ：出産手当金・出産手当金付加金請求書

    提出先：NMPまたは事業主

     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）

5-2.亡くなったとき

  • a ：埋葬料（費）・家族埋葬料を申請される方へ
     
    説明（PDF）

    ※必ずお読みください

  • b ：埋葬料、家族埋葬料請求書
    (記入見本：本人が死亡のとき)

    提出先：NMPまたは事業主

     
     
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • c ：埋葬料、家族埋葬料請求書
    (記入見本：家族が死亡のとき)
     
    記入見本（PDF）
  • d ：同一生計証明書

    ※被保険者（本人）死亡の場合は、下記の証明書を添付してください。

    提出先：NMPまたは事業主

    書類（PDF）
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6.退職するとき

6-1.任意継続被保険者になるとき

  • 任意継続被保険者資格取得申請書

    提出先：健保（任継担当）

    書類（PDF）

6-2.任意継続被保険者が氏名・住所・振込口座を変更したとき

  • 健康保険任意継続被保険者氏名・住所・振込口座変更届

    提出先：健保（任継担当）

     
    書類（PDF）

6-3.任意継続被保険者が就職・死亡したとき

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7.人間ドック・各種健診・セミナー/予防接種

7-1.人間ドック・婦人健診を受ける

  • 人間ドック・婦人健診申込書〔任意継続・NEC-G外出向者・休職者用〕

    提出先：健保（疾病予防担当）

    書類（PDF）

7-2.節目健診申込み

  • 節目健診申込書

    提出先：健保（疾病予防担当）

    書類（PDF）

7-3.生活習慣病健診（がん検診）申込み

  • 生活習慣病健診（がん検診）申込書〔NEC-G外出向者・休職者用〕

    提出先：健保（疾病予防担当）

    書類（PDF）

7-4.予防接種補助の申込み

  • その他予防接種支給申請書　※インフルエンザ予防接種以外

    提出先：健保（疾病予防担当）

    書類（PDF）

7-5.各種セミナー受講の申込み

7-6.仮パスワードの通知を紛失した方 および 仮パスワードを忘れた方

  • 仮パスワード申請書

    提出先：健保（疾病予防担当）

    書類（PDF）
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