各種届出用紙一覧

提出先の宛先一覧

1.共通

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2.保険証に関する手続き

2-1.保険証を紛失・破損・印字かすれしたことにより再交付を希望するとき

2-2.資格喪失（退職、移籍など）や扶養削除時に保険証紛失により返却できないとき

2-3.結婚などで氏名に変更があったとき

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3.扶養に関する手続き

被扶養者認定申請時の必要書類検索

3-1.
・家族を被扶養者にしたいとき
・子どもが生まれたとき

3-2.被扶養者から外すとき

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4.病気やけがをしたとき

4-1.医療費が高額になりそうなとき

4-2.病気やケガで働けないとき

  • a ：傷病手当金（含む傷病手当金付加金）・延長傷病手当金付加金を申請される方へ
    説明（PDF）

    ※必ずお読みください

  • b ：傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書
    提出先
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • c ：傷病手当金請求にともなう本人状況報告書（症状等・生活状況）

    ※第１回目の申請の方は、提出してください。

    書類（PDF）

4-3.立て替え払いをしたとき

4-4.海外で医療を受けたとき

4-5.院外処方で薬剤費を支払ったとき

  • 院外処方にかかる薬剤費支給申請書令和4年10月診療分より、自動給付となり申請が不要となりました。
    （令和4年9月診療分迄は従来通り申請が必要です。）
    提出先
    書類（PDF）

4-6.人工透析を受けるとき（特定疾病）

4-7.事故にあったとき


※各書類は、業務委託先である株式会社大正オーディットから被保険者に送付します。

  • a ：第三者の行為による傷病届

    提出先：株式会社大正オーディット

  • b ：事故発生状況報告書

    提出先：株式会社大正オーディット

  • c ：念書

    提出先：株式会社大正オーディット

  • d ：自損事故による傷病届

    提出先：株式会社大正オーディット

  • e ：自動車事故以外の第三者による事故発生状況報告書

    提出先：株式会社大正オーディット

4-8.国・自治体による医療費助成制度　資格取得・変更・終了届

4-9.入院したとき（被保険者が住民税非課税のとき）

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5.慶弔

5-1.出産したとき

5-2.亡くなったとき

  • a ：埋葬料（費）・家族埋葬料を申請される方へ
    説明（PDF）

    ※必ずお読みください

  • b ：埋葬料、家族埋葬料請求書　(記入見本：本人が死亡のとき)
    提出先
    記入見本（PDF）
    書類（PDF）
  • c ：埋葬料、家族埋葬料請求書　(記入見本：家族が死亡のとき)
     
    記入見本（PDF）
  • d ：同一生計証明書

    ※被保険者（本人）死亡の場合は、下記の証明書を添付してください。

    書類（PDF）
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6.退職するとき

6-1.任意継続被保険者になるとき

6-2.任意継続被保険者が氏名・住所・振込口座を変更したとき

6-3.就職、死亡等で任意継続被保険者でなくなるときおよび任意継続の脱退を申し出るとき（喪失理由「4.その他」に○）

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7.人間ドック・各種健診・セミナー/予防接種

7-1.人間ドック・婦人健診を受ける

  • 人間ドック・婦人健診申込書（従業員用）

    提出先：健保（疾病予防担当）

    書類（PDF）
  • 人間ドック申込書（家族、任意継続者用）

    提出先：（株）ベネフィット・ワン

    書類（PDF）

7-2.節目健診申込み

  • 節目健診申込書（従業員用）

    提出先：健保（疾病予防担当）

    書類（PDF）
  • 節目健診申込書（家族、任意継続者用）

    提出先：（株）ベネフィット・ワン

    書類（PDF）

7-3.生活習慣病健診（がん検診）申込み

  • 生活習慣病健診（がん検診）申込書（従業員のみ）

    提出先：健保（疾病予防担当）

    書類（PDF）

7-4.予防接種補助の申込み

  • その他予防接種支給申請書　※インフルエンザ予防接種以外

    提出先：健保（疾病予防担当）

    書類（PDF）

7-5.各種セミナー受講の申込み

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