各種届出用紙一覧

1.共通2.保険証に関する手続き3.扶養に関する手続き4.病気やけがをしたとき
5.慶弔6.退職するとき7.人間ドック・各種健診・セミナー/予防接種

1.共通

証明書交付願(適用関連)
証明書交付願(給付関連)
健康保険資格喪失証明書交付願(退職者用)
保険請求切替連絡票 ※資格喪失後に誤ってNEC健保の保険証を利用した場合
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2.保険証に関する手続き

2-1.保険証を紛失・破損・印字かすれしたことにより再交付を希望するとき

健康保険被保険者証(保険証)再交付申請書

2-2.資格喪失(退職、移籍など)や扶養削除時に保険証紛失により返却できないとき

健康保険被保険者証紛失届

2-3.結婚などで氏名に変更があったとき

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3.扶養に関する手続き

3-1.家族を被扶養者にしたいとき/子どもが生まれたとき

a :被扶養者届(異動届) ※必須 記入後、1部複写し2部提出してください。任意継続は1部提出
b :被扶養者認定伺 ※出生児を除き必須
出生児認定における状況確認書(配偶者が被扶養者でない場合、必須)
c :雇用証明願 ※必要書類検索にて確認
d :雇用保険の受給に関する証明書 ※必要書類検索にて確認
e :雇用保険被保険者離職票非発行証明書 ※必要書類検索にて確認
f :質問票(父・母について) ※父母認定申請時必須
g :誓約書 ※必要書類検索にて確認
h :失業給付非受給による扶養認定願 ※必要書類検索にて確認
i :遅延理由書(出生児に限る) ※出生申請が1カ月以内でない場合必須
「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書

3-2.被扶養者から外すとき

a :被扶養者届(異動届) ※必須 記入後、1部複写し2部提出してください。任意継続は1部提出
c :雇用証明願 ※必要書類検索にて確認
保険請求切替連絡票 ※資格喪失後に誤ってNEC健保の保険証を利用した場合
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4.病気やけがをしたとき

4-1.医療費が高額になりそうなとき

郵便配達の制度改正により、普通郵便の配達日数が以前よりかかります。

a :健康保険限度額適用認定証交付申請書
b :高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

4-2.病気やケガで働けないとき

d :傷病手当金(含む傷病手当金付加金)・延長傷病手当金付加金を申請される方へ ※必ずお読みください
a :傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書
b :傷病手当金請求にともなう本人状況報告書(前加入健保) ※新卒入社以外で当健保加入から3年以内の方に限り、ご提出願います。
c :療養・日常生活状況書等報告書(退職者用) ※退職日以降分の請求の際に毎回ご提出願います。

4-3.立て替え払いをしたとき

a :療養費・第二家族療養費を申請される方へ ※必ずお読みください
b :療養費・第二家族療養費(立替治療費)支給申請書
c :療養費・第二家族療養費(小児眼鏡)支給申請書
c :療養費・第二家族療養費(治療用装具)支給申請書

4-4.海外で医療を受けたとき

a :海外療養費・第二家族療養費を申請される方へ ※必ずお読みください
b :海外療養費・第二家族療養費支給申請書(記入見本:本人の申請)
c :海外療養費・第二家族療養費支給申請書(記入見本:家族の申請)

4-5.院外処方で薬剤費を支払ったとき

院外処方にかかる薬剤費支給申請書
令和4年10月診療分より、自動給付となり申請が不要となりました。
(令和4年9月診療分迄は従来通り申請が必要です。)

4-6.人工透析を受けるとき(特定疾病)

特定疾病療養受療証交付申請書(異動届)

4-7.事故にあったとき

 ※各書類は、業務委託先である株式会社大正オーディットから被保険者に送付します。

  • a :第三者の行為による傷病届
    (提出先:株式会社大正オーディット)
  • b :事故発生状況報告書
    (提出先:株式会社大正オーディット)
  • c :念書
    (提出先:株式会社大正オーディット)
  • d :自動車事故以外の第三者による事故発生状況報告書
    (提出先:株式会社大正オーディット)

4-8.国・自治体による医療費助成制度 資格取得・変更・終了届

国・自治体による医療費助成に関する届

4-9.入院したとき(被保険者が住民税非課税のとき)

a :健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請書
b :食事療養費標準負担額差額支給申請書
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5.慶弔

5-1.出産したとき

a :出産育児一時金・家族出産育児一時金を申請される方へ  ※必ずお読みください
b :出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書
c :出産育児一時金(受取代理用)請求書
d :受取代理申請取下書
e :受取代理人変更届
f :出産手当金・出産手当金付加金を申請される方へ ※必ずお読みください
g :出産手当金・出産手当金付加金請求書

5-2.亡くなったとき

a :埋葬料(費)・家族埋葬料を申請される方へ ※必ずお読みください
b :埋葬料、家族埋葬料請求書(記入見本:本人が死亡のとき)
c :埋葬料、家族埋葬料請求書(記入見本:家族が死亡のとき)
d :同一生計証明書 ※被保険者(本人)死亡の場合は、下記の証明書を添付してください。
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6.退職するとき

6-1.任意継続被保険者になるとき

任意継続被保険者資格取得申請書

6-2.任意継続被保険者の氏名・住所が変わったとき

氏名・住所 変更届

6-3.任意継続被保険者の資格を喪失するとき(就職、死亡、国保加入等)

健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書
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7.人間ドック・各種健診・セミナー/予防接種

7-1.人間ドックを受ける

人間ドック申込書(従業員用)
提出先:健保(疾病予防担当)
人間ドック申込書(家族、任意継続者用)
提出先:(株)ベネフィット・ワン

7-2.節目健診申込み

節目健診申込書(家族、任意継続者用)
提出先:(株)ベネフィット・ワン

7-3.生活習慣病健診(がん検診)申込み

生活習慣病健診(がん検診)申込書(従業員のみ)
提出先:健保(疾病予防担当)

7-4.予防接種補助の申込み

その他予防接種支給申請書 ※インフルエンザ予防接種以外
提出先:健保(疾病予防担当)

7-5.各種セミナー受講の申込み

お申し込みは「健保web申請・登録システム」からお願いいたします。

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