院外処方で薬剤費を支払ったとき
令和4年10月診療分より、自動給付となり申請が不要となりました。
（令和4年9月診療分迄は従来通り申請が必要です。）
通常、健康保険組合からの高額療養費、付加給付の給付計算は診療報酬明細書毎に自動処理されます。診療報酬明細書は医療機関毎に発行される為、院外処方の場合は医療機関と調剤薬局の両方から診療報酬明細書が届き、給付計算もそれぞれ別処理となり、院内処方の場合と給付金に差が生じてしまいます。
そこで被保険者から申請して頂く事によって、外来受診医療機関と院外処方調剤薬局分の医療費を合算して給付を行います。
但し、付加給付は国や地方公共団体など、他で医療費の助成を受けられる資格のある場合は、そちらが優先となります。
申請条件
個人単位で、診療月毎に同一病院の通院に支払った医療費と、その際に発行された処方箋により調剤を受け調剤薬局に支払った薬剤費を合算して26,000円以上の場合。
（付加金の控除額は25,000円、また控除後の金額が1,000円未満の場合は不支給となりますので実質26,000円以上となった場合が対象となります。）
注意事項
- 家族で同じ病院に受診されていても家族内で合算して26,000円以上になった場合ではありません。個人毎になります。
- 合算できるものは保険診療のみとなります。（保険適用外の治療・薬は合算の対象外です。）病院、調剤薬局発行の領収書に記載されている「保険適用分」で計算してください。
- 院内で処方された場合には申請不要です。（自動給付処理）
- ２箇所以上の調剤薬局から処方を受けた場合には、全て記入してください。
- 申請書は月単位、医療機関単位で記入してください。
- 申請期限は、診療を受けた月から2年間となります。（例 平成20年7月受診の場合、給付金請求可能期間は平成22年6月末日健保到着分まで）
- 申請にあたっては確証として病院・調剤薬局発行の領収書のコピーが必要になります。
※診療報酬明細書を確認してからの支給となりますので、診療月の4カ月後以降となります。
申請の有無の比較
給付金の計算方法
医療費と院外処方の薬剤費を合計して25,000円を控除した額。その金額が1,000円未満の場合不支給。100円未満切捨て。高額療養費の該当となった場合には、高額療養費も合わせて給付となります。（高額療養費は1円単位）
給付金について
- 給付にあたっては診療報酬明細書を確認してからの給付となります。診療報酬明細書は診療月の約3カ月後に健康保険組合に届きますので、給付は早くて診療月の4カ月後になります。（病院、薬局での診療報酬明細書の請求が遅れた場合などは給付も遅れます。）
- 領収書の金額と診療報酬明細書の保険点数から算出した金額が異なる場合には診療報酬明細書の金額での給付計算となりますので、申請された金額と異なる又は対象外となる場合があります。 不支給となった場合には、支給申請書にその旨を記載し返送します。
- 支給決定した場合には「健保給付金など決定のお知らせ」が発行され、その発行月の給与にて給付されます。（任意継続加入者の場合は任意継続被保険者資格取得申請書に記入された銀行口座へ月末の振込みとなります。）